健康服务业“国四条”

　　2013 年9 月8 日，在北京同仁医院亦庄南区心脏中心三楼会议室的落地玻璃窗前，同仁心脏中心主任吴明营教授手指向医院马路对面的一大片建筑说，那是一家即将开业且规模不小的民营医院，并感叹现在的民营医院发展越来越快。

　　事实上确实如此，无论是在北京还是上海，一批投资动辄几亿元的民营医院基建和筹备工作都在紧锣密鼓的进行中，以上海两个在建的大型国际医学园区为例，不少国际知名资本投资的私立医院正在做开业前的演练、准备工作。

　　近年来，“21 世纪最后一块价值洼地”的“淘宝大战”正从排兵布阵走向厮杀阶段，众多资本大佬们磨刀霍霍，严阵以待，他们看上去正在做冲锋前的准备，又似乎有些犹豫或是在等待着什么······

　　就在十来天前的8 月28 日，李克强总理主持召开了一次国务院常务会议，会后很快旨在促进开放社会投资、发展健康服务业的 “国四条”出台。

　　要求放宽市场准入，鼓励社会资本、境外资本以多种形式投资健康服务业，加快落实对社会办医疗机构在社保定点、专科建设、职称评定、等级评审、技术准入等方面同等对待的政策；建立健全医疗机构和老年护理院、康复疗养等养老机构的转诊与合作机制；支持发展与基本医疗保险相衔接的商业健康保险，鼓励以政府购买方式，委托商业保险机构开展医疗保障经办服务；加快医疗、药品、器械、中医药等重点产业发展，鼓励社会资本举办职业院校。

　　此外，会议还要求，加大价格、财税、用地等方面的政策引导和支持，简化对老年病、儿童、护理等紧缺型医疗机构的审批手续。

　　一时间健康服务业的一池春水掀起了一阵涟漪，业内人士议论纷纷。李克强总理的健康服务业“国四条”出台的背景是什么？有哪些亮点？对于处于胶着状态的医疗改革和行业发展来说意味着什么？本期封面报道和你一起解读健康服务业“国四条”的出台和前行中的中国医疗业。

　　政策背景：压力与动力

　　针对李克强主持召开的国务院常务会议推出的健康服务业“国四条”，有业内人士表示，种种迹象表明，“李克强经济学”正在大举向医疗业挺进。

　　而所谓“李克强经济学” 是指2013 年3 月15 日李克强总理上任以来， 面对地方债隐现危机、贸易壁垒增加、热钱出逃、银行钱荒等严峻考验，在“百日新政”中，挤水分、调结构、简政放权、布局城镇化，力促发展模式转型，有媒体和学者则将李克强总理采取的这套动作称之为“Likonomics”。 称他正在将转型期的中国经济带上全方位、深层次的改革之路。

　　说起近年来医疗业的体制改革和发展，李克强的鲜明影响印记可追溯到五年前，2008 年，李克强开始担任国务院副总理兼国务院深化医药卫生体制改革领导小组组长，针对看病贵、看病难的突出矛盾，国家于2009 年启动了新一轮的医疗卫生体制改革。新医改的几年里，改革的重心放在了“基本”和“基层”，覆盖全国的居民健康网络很快铺开，新农合、大病医保走进了人们的生活，县医院、社区、卫生院等基层医疗机构在政策的大力扶持下实现了较快的发展。

　　虽然几年来国家出台了一系列鼓励社会资本办医的政策，并在“十二五”规划里明确提出了发展目标和任务，但落实的效果并不理想。社会资本办医面临着诸多困难：公立医院处于过于强大的垄断地位并保持着强势的扩张势头，加速着医疗资源的聚集；“管办不分”导致政策上的不平等对待，弱小的“养子”根本无法和强壮的“亲子”抗衡？？

　　在国际金融危机的影响下，中国长期以来形成的出口导向型经济发展模式陷入了困境，奔跑了十年的另一经济支柱房地产业也开始“失宠”，而医疗健康产业由于市场化程度较低，则有着较为诱人的想象空间。

　　据有关报告称，目前，中国健康服务业年产值仅占GDP 的5% 左右，而美国的该项数据2009 年已达到17.6%。据相关部门测算，到2020 年，中国健康服务业总规模将达到8 万亿元以上。

　　虽然巨大的蛋糕激起了众多资本的激情，但在进军医疗市场之后，现实告诉众多淘金者虽然说“早起的鸟儿有虫吃”，但目前医疗市场还处于初春季节，拓荒者面临的必然是一片令人棘手的荆棘之地，“等待春暖花开”成为了大家的共识。

　　此次国务院出台的健康产业“国四条”还有着一个重要背景，就是新一届政府在保增长的巨大压力下，已经不太可能依靠大规模的政府信贷投资刺激经济，“调结构”成为了唯一的出路。在后工业化时代的中国，大力发展现代服务业是实现经济转型升级、健康发展的良策。

　　诚如这次国务院会议指出的那样，健康服务业包括医疗护理、康复保健、健身养生等众多领域，是现代服务业的重要内容和薄弱环节。应加大改革力度，充分调动社会力量，加快发展内容丰富、层次多样的健康服务业，实现基本和非基本健康服务协调发展。并首次把健康服务业提到了“提升服务业水平、有效扩大就业、形成新的增长点、促进经济转型升级的重要抓手”的高度。

　　有业内人士表示，“我们不怀疑领导们曾多个场合表达的改革勇气和决心，真正令人欣喜的是，此次健康服务业”国四条“的出台与以往最大的不同是政府有着较强的动力去发展健康服务业，有动力才会下真功夫，相信这次不仅仅是说说而已。”

　　专家解读：人才解放是关键

　　在此次出台的健康服务业“国四条”中，对于医疗行业来说最为耀眼的就是提出对社会办医疗机构在社保定点、专科建设、职称评定、等级评审、技术准入等方面同等对待的政策；以及加大价格、财税、用地等方面的政策引导和支持，简化紧缺型医疗机构的审批手续的要求。对于进军医疗业的社会资本来说，这些政策已经期待了很久。

　　但在国务院医改专家咨询委员会委员、上海禾新医院院长张焕祯看来，依据过去的经验，政策上到实施上还是有一段漫长的时间。

　　一位业内人士则表示质疑，“和裁判的儿子比赛，裁判说会秉公执法。你信吗？”

　　中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南教授表示，“发展健康服务业、促进社会化办医，需要推进医改层面的管办分离；政府应该是把重心放在行业的监管上，而不是利益的控制上去；而愿不愿放弃这个利益，是一个核心的问题。就像李克强总理所说的那样，利益上的革命比革灵魂的命还要难。”

　　国务院医改专家咨询委员会委员、北京大学光华管理学院刘国恩教授则表示，推进社会化办医还有一种方式，就是进行公立医院社会化改革。他认为，在一万七千家医院里，三分之二应该逐步社会化，通过社会办医的方式逐步进行产权改革。公立医院负责公共卫生、健康促进、边远、贫穷、特殊的医疗服务，由财政全额筹资，政府行政配置医院。这部分甚至五分之一都不需要，把政府直接办医制度成本降到最低。“赔本的医院由政府办，不赔本的医院社会化。社会公立合作办医疗机构”。

　　蔡江南教授还表示，“政策上的同等对待包括市场的准入、规划、医保、编制、评级、科研费用等待遇，而目前出台的是一个概要，需要有一揽子相应的配套措施政策出台。如果没有的话还只是一个良好的愿望，要推行的话是很难的。”

　　比方说规划，只能办到郊区去；评职称、医院评级是否应该取消或第三方来评？这些资源都掌握在政府手里，民营资本就没有享受到这些；另外编制也是一个很大的问题，对现在医疗人才的流通也是一个很大的阻碍。医保、科研经费都需要很具体的措施。蔡江南认为社会化办医应该像浦东自由贸易区那样，把一些现有的政策取消。

　　对此，张焕祯表示认同，他认为即使出台了相应的“同等对待”措施，人才问题不解决社会化办医就很难取得实质性突破，毕竟医疗是服务性行业，提供服务的主要是人才，而不是机器；而目前社会化办医面临的最大问题就是人才被禁锢在公立医院，导致私立医疗机构人才短缺。

　　作为公立三甲医院骨干的吴明营教授也表示，按照国际经验，医生不应该被禁锢在一家医院，应该实现医疗人才资源的自由流通，医改应该沿着这条路走下去。

　　有业内人士表示，关于医生自由执业，在业界事实上已经讨论了很久，开放医生自由执业的趋势已经形成共识，但作为社会改革的一部分，涉及到编制问题的改革阻力不仅仅是医疗行业这么简单，牵一发而动全身。即使是国内前不久创造的 “多点、自由执业”这一名词也似乎在改革主导者内部有一定的分歧，很快就鲜有媒体或领导提起。

　　在一些业内人士看来，深圳作为多点、自由执业的改革试点目前来说并未取得实质性的突破。不仅如此，一场原本通知由卫计委重要领导参加的深圳多点、自由执业讨论会却在媒体报道后被卫计委否认，是闭门会议还是根本就没开成了悬案，甚至于让一些媒体摆了不小的乌龙。

　　对于广东省珠海市城乡结合部经历过十年“黑诊所”漂白之路的许伟明医师来说，虽然诊所已于去年获批，但他表示对于政策改善社会化办医状况没有任何期待。“因为事实表明，再阳光的政策，在经过基层具体政策落实的折射过程中都已经只是看上去五彩斑斓，操作起来才会知道有多痛苦。”

　　他表示，去年和他合伙申请审批诊所的医生因病去世了，诊所却不允许变更到自己名下，需要注销后再申请，花了十年才申请到诊所执照，注销后再申请几乎没戏，因为当地相关部门告诉他已经没有了医疗机构规划名额。许伟明说据他了解，目前广东每年审批成功的诊所数量远没有被注销的多。

　　不过蔡江南教授还是表达了他的期待，“在大的稳增长、调结构的压力下，政府在促进产业发展、就业，它的动力就比较大。我觉得希望比2009 年要大一些。这个希望不是产生于卫计委，而是大的经济社会发展格局，我还是抱有希望，值得期待！”

本文来源：医学界杂志第13期